ЗАЯВКА
 о заключении договора о подключении
 (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования
и объектов капитального строительства к сети газораспределения

(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации)
1.  	.
                                                      (фамилия, имя, отчество заявителя – физического лица) 
2. Местожительство и почтовый адрес (для заявителя – физического лица______________________________________________________________________________.
                                                                                                   (индекс, адрес)
Паспортные данные или иной документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________. 
Почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты заявителя, личный кабинет заявителя на сайте газораспределительной организации (иные способы обмена информацией)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

3. В связи с ___________________________________________________________________ (подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта капитального строительства; увеличение объема потребления газа – указать нужное) прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к сети газораспределения объекта капитального строительства______________________________________________________________________,                    
                                                                       (наименование объекта капитального строительства)
расположенного (проектируемого) по адресу:___________________________________________,  
                                                                                                                    (место нахождения объекта капитального строительства)
4. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих мероприятий:
•	по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его земельного участка___________________;  	
                         (да, нет – указать нужное)
•	по проектированию сети газопотребления  ______________________;
                                                                                                                       (да, нет – указать нужное)
•	по установке газоиспользующего оборудования__________________;  	 
                                                                                                                                (да, нет – указать нужное)
•	по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта капитального строительства______________;
           (да, нет – указать нужное)
•	по установке прибора учета газа_____________________;  	
                                                                                           (да, нет-указать нужное)
•	по поставке прибора учета газа  	                                     ;
(да, нет – указать нужное)
•	по поставке газоиспользующего оборудования _________________; 	
                                                                                      (да, нет-указать нужное)
5. Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) составляет  _________куб. метров в час, в том числе (в случае одной точки подключения):
величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования  	куб. метров в час;

•	величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения газоиспользующего оборудования_______________куб. метров в час.
6. Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства  	(в том числе по этапам и очередям).
                         (месяц, год)
7. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (если их несколько):
Точка подключения (планируемая)	Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, в том числе по этапам и очередям (месяц, год)	Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) (куб. метров в час)4	Величина максимального расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования
(куб. метров в час)	Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения
(куб. метров в час)	

					

8. Характеристика потребления газа ______________________________________________.
9. Номер и дата ранее выданных технических условий ______________________________.                          (при наличии ранее выданных технических условий и при условии, что срок действия технических условий не истек)
10. Дополнительная информация  	.
                     (место и дата рождения - заполняется по инициативе заявителя)
11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать один из способов уведомления)______________________________________________________________	.
                      (на адрес электронной почты, СМС-уведомление на телефон, заказным письмом посредством почтовой связи по адресу)

12.В целях заключения договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения к настоящей заявке прилагаю следующие документы:
□	 ситуационный план;
□	копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом право на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального строительства заявителя;
□	 г) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае, если заявка о подключении подается представителем заявителя);
□	 расчет максимального часового расхода газа (не прилагается, если планируемый максимальный часовой расход газа не более 7 куб. метров);
□	копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством Российской Федерации документации по планировке территории (проект планировки территории и проект межевания территории), предусматривающей строительство сети газопотребления в пределах территории, подлежащей комплексному развитию, в случае осуществления подключения (технологического присоединения), предусмотренного пунктом 97 настоящих Правил;

Заявитель
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(контактный телефон)	
			
		(подпись)	

«		»		20		г.